新冠抗病毒药物是基层救治的关键。日前，阿兹夫定片经国家医保谈判降价至175元/瓶，且正陆续覆盖国内更多的基层乡村卫生室。

在日前举办的一场“乡村暖冬计划”村医新冠防止培训上，海南省人民医院感染科主任林锋、上海瑞金医院药剂科主任卞晓岚等多位一线专家也提出了阿兹夫定在临床时，需要基层村医掌握的规则和注意事项。

问题一：阿兹夫定具体的用法用量是哪些？有哪些适用人群？特殊人群有哪些注意事项？

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卞晓岚：对于确诊新冠的患者，由于他起病的前5天是病毒复制的高峰期，因此推荐尽早（尤其是在黄金72小时内）使用阿兹夫定。而对于老年合并有基础疾病、免疫缺陷患者、肥胖、重度吸烟等新冠病毒感染者（包括一些肺炎且肺外表现严重的），他的重症死亡风险非常高，也应尽早启动使用。

用法用量上，首先，阿兹夫定的推荐治疗剂量为每次5毫克（也就是5粒），每天1次，；其次，用法上需要在空腹时整片吞服，特殊情况下可以搬开、碾碎或者溶解后鼻子使用。再次，要注意阿兹夫定用于治疗新冠病毒的疗程一般为7~14天，不宜超过14天。一般在临床症状消失且第二次核酸或者三次抗原转阴以后可以考虑停药。出现过敏反应即刻停药、即刻就医。

阿兹夫定批准的新冠适应症仅限于成人患者，也基于临床前的生殖毒性研究，不建议在妊娠期和哺乳期的患者使用。

对于育龄期女性，建议治疗期间和治疗结束后的4天里内采取有效的避孕措施；对于老年人，是要根据身体情况以及肝肾功能等来选择用药以及用药的剂量；对于儿童，目前缺乏该药物应用的相关研究，不建议使用。

对于肝功能不全者，建议中重度肝功能损伤者慎用阿兹夫定治疗；对于慢性乙肝者，使用阿兹夫定的过程中需要联用抗病毒力强、耐药率低的药物如恩替卡韦、恩诺福韦、丙酚替诺福韦等，并在用药过程中随访肝功能、HBV-DNA定量等；对于肾功能不全的者，建议中度肾功能不全患者（eGFR 30-60mL/min/1.73㎡）减量使用，每次3mg，重度肾功能损伤患者（eGFR 小于30mL/min/1.73㎡）慎用阿兹夫定治疗；对于曾经患有胰腺炎的患者也应慎用阿兹夫定治疗。

问题二：阿兹夫定有哪些药物相互作用？

卞晓岚：由于阿兹夫定为P-糖蛋白(P-gp)底物及弱效P-gp诱导剂，对于一些合并其他的疾病，需要合用其他药物的患者应谨慎对待。

比如，房颤患者常使用的口服抗凝药达比加群酯，它也是批糖蛋白的底物，如果联合阿兹夫定的使用，可能会增加达比加群酯的血药浓度。因此，建议在有条件的情况下，对于患者的关键治疗药物进行血药浓度监测。

再比如，阿兹夫定与P-糖蛋白抑制剂、以及P-糖蛋白诱导剂合用时，也可能会增加或者降低阿兹夫定的血药浓度，临床上我们需要评估风险，并做相应的一些处置。

问题三：基于阿兹夫定不适用于肝肾功能不全的新冠患者，但在乡村卫生室不能诊断肝肾功能的好与坏，仅凭患者口头描述就开药会存在一定的风险，这种情况应该如何规避风险？

卞晓岚：从一个药物的临床使用上来讲，需要特别关注一些特殊患者的情况，对于患者是否存在肝肾功能不全的情况，也应该通过更多的检查来明确。但如果在乡村卫生室没有这方面条件，也可以通观察患者的体貌、体征以及询问其一些基本情况来进行初步判断。

具体来说，临床上，可以观察患者的面容是否存在有一些水肿、贫血的状态，以及患者是否会有泡沫尿、夜尿等。同时，还可以观察患者的皮肤、眼睛薄膜的颜色，以及去询问他是否有一些右上腹的胀痛等。这些都可以结合着去判断他的肾功能情况。

如果认为患者有肝肾功能不全的风险，在用药时就应该抱有谨慎态度。值得注意的是，对于一些高龄患者，他们也特别容易出现肝肾功能的减退，这时也应该谨慎地开具处方。

如果实在没有办法去确认一个实验室检查的时候，这时，我们就需要在为患者开具处方时，同步完善好相关的病史记录。对于一些评估风险后给到阿兹夫定用药的患者，也应该密切监测和观察他用药后的持续情况，一旦遇到问题要及时和上级单位进行处理。

问题四：在使用阿兹夫定后，有人会出现有一些心慌、恶心等反应。如何确定哪些反应是正常的，哪些反应不正常且需要停药？

卞晓岚：阿兹夫定的说明书里列举了可能会出现恶心、呕吐等不良反应的情形，这也是阿兹夫定比较常见的反应，但是患者一般是可以耐受的，这时是可以持续去使用的。

同时，阿兹弗定获批用来治疗新冠适应症的疗程比较短，在7~14天，一般在第10天的时候，其实就是可以达到疗效了。因此，如果新冠的相关症状消失，并在两次核酸或三次抗原转阴以后，患者可以及时停药，这些恶心、呕吐等不良反应在停药后是可以消失的。

另外，对于出现不良反应的患者，还应做一个判断，即恶心、呕吐是否是由阿兹夫定导致的？有条件的话，建议患者可以完善相关的血液性检查，这也可以更好地去明确时哪一种情况导致的不良反应。

总的来说，医生可以权衡阿兹夫定使用的获益和风险（是否获益大过风险），来决定是否持续用药或者停药，当然也需要做更多的一些评估，和患者教育和告知的工作。

问题五：高血压、高血糖、高血脂的“三高人群”是否可以服用阿兹夫定？ 

林锋：不能使用阿兹夫定的情形包括：对于阿兹夫定过敏的，有中重度肝肾功能损害的，孕妇和哺乳期女性，以及未成年人等，这些是主要的人群。

三高人群不是阿兹夫定禁忌症，因此是可以服用的。但由于高血压本身属于一个高危人群，加上如果又是老年人，感染新冠后就属于可能会进展成重症的高危人群。对于这些患者，要在控制其基础病的同时，在没有上述禁忌症的情况下可以服用阿兹夫定。

问题六：二次感染的新冠患者，是否可以服用阿兹夫定？诊疗过程中有哪些注意事项？ 

林锋：复阳的病人在这一波疫情感染中肯定是存在的。对于一个前期治疗后好转，但经过一段时间后再次出现症状且检查为阳性的病人，如果他没有阿兹夫定相关禁忌症，复阳后是完全可以再次服用的。

由于阿兹夫定的作用机制，是作用在新冠病毒mRNA的抑制上，目前我们还没有发现在这一层面出现耐药，但还需要更多循证医学的观察。

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