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案例简介

2017年3月，A先生为儿子购买了某保险公司一份重大疾病保险，并附加了住院医疗保险。2020年11月，A先生的儿子因学习压力过大，精神焦虑、抑郁住院治疗，经医生诊断为“伴有精神病性症状的重度抑郁症”发作，出院后A先生就向保险公司提出了理赔申请。

保险公司在收到理赔申请后不久，就以A先生的儿子所患疾病属于责任免除范围为由做出拒绝赔付的决定，这让A先生感到十分不解，认为自己儿子并没有被诊断为精神病，不属于免责范围，保险公司应该承担赔偿责任。那么，A先生的诉求是否合理呢？

案例分析

在A先生所投保的保险条款中，约定了专门的责任免除条款，其中有一条明确约定“被保险人因精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准），导致的医疗费用不属于保险责任范围”。在A先生儿子的诊断证明和病历中，医生明确将其诊断为F类疾病，即ICD-10分类中的精神或行为障碍，所以，保险公司根据该条款做出不予赔付的决定。

在现实生活中，有部分保险消费者对保险产品的了解不够，往往只注重保险合同的保障责任，而选择性忽略保险合同中还有不能赔偿的内容，这就是“责任免除”条款规定的部分。保险不是万能的，保险产品不同，保障的范围也不尽相同，任何一种保险产品，都有其不能保障的内容。在本案例中，A先生模糊了抑郁症和精神病的概念，对于责任免除的范围理解也有偏差。抑郁症是精神疾病的一种，只是程度相对较低，但仍属于精神及行为障碍疾病范畴，属于保险免责范围。

《保险法》第十八条规定：保险合同应当包括保险责任和责任免除条款。在保险合同中，保险公司除了明确约定保险责任范围外，还会约定不予承担责任的情形，这些内容就是“责任免除”条款。如果被保险人发生的事故属于责任免除条款中约定的情形，则保险公司无需承担赔偿责任。

风险提示

保险是一种特殊的商品，不是万能的。购买保险，只能获得合同中约定的保险保障，也就是“有所保，有所不保”。部分保险消费者只关注保险合同的保障范围，而忽视了责任免除条款，对保险的保障范围产生过高的预期，往往在发生保险事故的时候，容易产生不必要的纠纷。 

买保险是买保障和安心，我们在投保时一定要对保险合同的重要条款内容全面了解掌握，遇到不明白的，要找专业人员或机构咨询了解，不要有侥幸心理，以避免潜在的理赔纠纷和经济损失。

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